Warning: Declaration of description_walkers::start_el(&$output, $item, $depth, $args) should be compatible with Walker_Nav_Menu::start_el(&$output, $item, $depth = 0, $args = NULL, $id = 0) in /home/medicame/medicamente.com.ua/www/wp-content/themes/publisherthemesjunkie/includes/theme-derwidgets.php on line 74
Оформление истории болезни при стенокардии | Medica mente

Оформление истории болезни при стенокардии

В приемном отделении заполняются паспортные данные больного с указанием полного и точного места работы (для оформления больничного листа). Врач приемного отделения оценивает степень тяжести клинических проявлений у больного и по необходимости вызывает реаниматолога. Если больной нуждается в срочном оказании помощи в условиях отделения интенсивной терапии, врач приемного покоя заполняет данные анамнеза болезни и жизни со слов родственников, прибывших вместе с больным, пока его самого поднимают в отделение интенсивной терапии, или же поднимается в ОАИТ вместе с больным, уже на месте выясняя подробности анамнеза.

После паспортных данных следует заполнение жалоб больного на момент поступления в стационар, выясняются сопутствующие патологии.

Затем следует тщательное описание анамнеза болезни (Anamnesis morbi) и жизни (Anamnesis vitae).

Следующий пункт – описание данных осмотра больного, где указывается цвет и влажность кожных покровов и туловища. Описывается форма грудной клетки, ее участие в акте дыхания, есть ли видимая пульсация сосудов. Пальпаторно определяют верхушечный толчок и описывают его свойства, перкуторно определяют границы сердца.

Аускультация сердца может выявить приглушенность его тонов, тахикардию, нарушения ритма, шумы в сердце. Также важно измерить артериальное давление и просчитать пульс.

На основании жалоб и данных осмотра ставится предварительный диагноз, назначается план обследования и лечения для купирования приступа, по получении дополнительных данных – результатов обследования – в лечение вносятся коррективы и дополнения.

Всем больным делается ЭКГ максимально быстро (если «Скорая помощь» не делала этого), обязательно определяется уровень глюкозы в крови, а также степень холестеринемии, берутся общие анализы крови и мочи, по необходимости назначаются биохимические исследования крови, а также коагулограмма, проводится УЗИ сердца.

По этим данным ставится окончательный диагноз, определяется дальнейшая тактика лечения стенокардии.

Каждый день (по необходимости – несколько раз в сутки) врач осматривает больного, вносит коррективы и назначает дальнейшие обследования. Об этом, а также о динамике заболевания должны свидетельствовать дневники, написанные в истории болезни. В случае необходимости хирургического лечения этот вопрос обсуждают с больным, информируют его о рисках и осложнениях. Больной должен дать информированное согласие на операцию.

При выписке пишется выписной эпикриз, где указывается диагноз, проводимое лечение, данные анализов и других видов исследования. Даются тщательные рекомендации по диете, образе жизни, приеме препаратов в домашних условиях, укзывается, через какое время он должен планово посетить кардиолога поликлиники по месту жительства.

Оставить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.